La chirurgie ambulatoire, beaucoup en parlent… nous la faisons !


VIDEO : anévrisme de l'aorte en ambulatoire par ucdf

nous la faisons

Marisol TOURAINE, ministre des affaires sociales et de la santé, et Bernard CAZENEUVE, ministre du budget, ont missionné une inspection conjointe IGAS (inspection générale des affaires sociales) et IGF (inspection générale des finances) sur la chirurgie ambulatoire.

Voici les premiers mots du rapport préliminaire de cette inspection, dévoilé le 6 juin :
1.1.1. "L’objectif premier, et partagé par tous nos interlocuteurs, de la chirurgie ambulatoire est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients"
1.1.2. "La chirurgie ambulatoire est moins couteuse que la chirurgie conventionnelle, pour l’établissement et potentiellement pour l’assurance-Maladie"

Et voici la composition de la mission : outre le président (DGOS ), 2 inspecteurs des affaires sociales… et 3 des finances. Le ton est donné : l'objectif premier de la mission n'est pas l'augmentation de la qualité des soins, c'est la diminution de leur coût. Objectif certes louable, et non contradictoire avec le premier, mais pour nous, praticiens, à surveiller comme le lait sur le feu.

mission ambu

Les praticiens libéraux ont déjà une certaine expérience de la chirurgie ambulatoire. Ils ont bien du mérite : Les pouvoirs publics qui en ont découvert récemment les vertus et veulent la développer à marche forcée avec un enthousiasme de néophytes, leur ont pendant des années mis des bâtons dans les roues :

  • Jusqu'en 1992 l'ambulatoire était purement et simplement interdit.
  • Puis jusqu'en 2006, il était fortement contingenté et un chirurgien orthopédiste opérant les canaux carpiens devait expliquer à son patient opéré en ambulatoire du côté gauche en janvier, que pour le côté droit, en septembre, il devrait passer 2 nuits à la clinique… car l'établissement avait épuisé son quota autorisé d'ambulatoire ! Deux nuits ? Oui, deux, car pour l'assurance-maladie les hospitalisations d'une journée n'existent pas.
  • Il a ensuite fallu attendre jusqu'en mars 2014 pour que l'assurance-maladie supprime la fameuse " borne basse", la durée minimum d'hospitalisation pour les interventions d'une certaine importance. Cette borne basse a empêché les chirurgiens d'abaisser progressivement la durée d'hospitalisation de leurs patients, pour pouvoir tendre, parfois, vers une prise en charge ambulatoire pour des interventions plus lourdes.

Avec de tels boulets aux pieds, il est remarquable que le secteur libéral arrive en 2014 à un taux d'ambulatoire de 50 %. les médias stigmatisent volontiers les praticiens en comparant les chiffres de la France à ceux des pays voisins. Ils ne tiennent pas compte de la responsabilité écrasante des pouvoirs publics français dans cette différence. Il est amusant de noter que les deux ministres, dans leur lettre de mission, voient dans la progression de l'ambulatoire de 32 à 40 % entre 2007 et 2012, secteur public et privé confondus " le résultat d'une mise en cohérence des actions nationales et régionales et d'une mobilisation des leviers organisationnels, réglementaire, tarifaire (mis sous accord préalable) et humains (formation)." . Parfait langage de technocrate qui ignore la concision d'un compte-rendu opératoire. On peut exprimer les choses de façon beaucoup plus simple, et dans l'automobile aussi on constate cette évidence : quand on enlève le frein à main, la voiture avance mieux !

Les mêmes tutelles qui étaient freinantes veulent imposer maintenant un grand coup d'accélérateur. À grand renfort de quotas et d'une politique du bâton pour les récalcitrants. Il ne leur vient pas à l'idée que les structures libérales qui font déjà la moitié de leurs actes en ambulatoire puisssent être capables de s'organiser elle-mêmes pour améliorer leur efficacité.

Quant aux hôpitaux, on peut rester perplexe sur leur capacité à réaliser des économies en passant à l'ambulatoire, ce qui nécessite d'adapter les batiments, l'organisation, et surtout, surtout... la quantité de personnel. Au CHU de Toulouse L'hôpital Pierre-Paul Riquet vient d'ouvrir, flambant neuf, avec 25 salles d'opération. Il comporte 20 lits d'ambulatoire… sur 600 lits ! Faudra-t-il le reconvertir ? Ou construire une autre structure pour l'ambulatoire ?

Le rapport de l'inspection fait 47 pages. Le texte est provisoire, nous ne le divulguerons donc pas. Juste une petite analyse sémantique… Dans ces 47 pages :

  • Le mot "économie" figure 68 fois.
  • Le mot "qualité" 17 fois.
  • Le mot "chirurgien" figure 2 fois.
  • Le mot "anesthésiste" également 2 fois.
  • Par contre le mot "établissement" figure 172 fois...

C'est clair : pour la mission, ce qui prime c'est l'économie, et l'instance décisionnaire, c'est l'établissement. Elle semble ignorer que l'indication opératoire d'intervention ambulatoire n'est pas posée par l'établissement mais par le couple anesthésiste/chirurgien. Détail significatif : stupéfaite, la mission a découvert au cours de cette réunion du 6 juin, que la décision de retour à domicile ne se faisait qu'après avis… du chirurgien et de l'anesthésiste ! Ceci est tout à fait fondamental : la prescription d'une intervention chirurgicale réalisée en ambulatoire doit rester une presciption médicale individuelle dans l'intérêt du patient. Pas une prescription de compable dans l'intérêt des finances publiques.

Pas une seconde la mission ne se pose la question du risque médico-légal pour les praticiens en cas de mise en cause du type d'hospitalisation lors d'un éventuel incident, réel ou allégué. Le risque médico-légal c'est l'affaire des praticiens, ils ont l'habitude.

La mission n'envisage que des incitations financières dirigées vers les établissements, s'interrogeant d'ailleurs sur leur efficacité toute relative. Elle ne se pose pas la question de l'intérêt d'une incitation financière destinée aux praticiens. Est-il donc inconcevable que le tarif des actes réalisés en ambulatoire tienne compte du surcroît de travail et d'organisation engendrés ?

À partir d'estimations au doigt mouillé, la mission donne des objectifs à trois chiffres significatifs en progression pour 2018. La plus élevée de ces simulations arrive à 54,4% pour le secteur hospitalier. et 71.3 % pour le secteur libéral. C'est une prévision de progression beaucoup plus rapide que les années passées, ce qui paraît irréaliste : plus le pourcentage est élevé, plus cela suppose d'effectuer en ambulatoire des gestes complexes conduisant non seulement à changer d'organisation mais à changer de techniques opératoires. Et pour beaucoup de techniques nouvelles, le matériel nécessaire n'est pas financé.

Ces objectifs pérennisent un différentiel connu de tous : L'hôpital public est très en retrait, et en particulier les centres universitaires, les CHU. Les deux tiers des actes de chirurgie ambulatoire en France sont réalisés par des praticiens libéraux. Or quelle est actuellement la seule voix que l'on entend à propos de la chirurgie ambulatoire ? l'AFCA. ( Association française de chirurgie ambulatoire). Son conseil d'administration compte 15 membres. Tous hospitaliers, et aux deux tiers issus des CHU.

Le syndicat Le BLOC est très largement majoritaire sur les praticiens des blocs opératoires libéraux. On peut considérer qu'il représente les praticiens réalisant deux actes ambulatoires sur trois en France. Le BLOC a fait cinq propositions que l'on retrouvera derrière ce lien… et que l'on ne retrouve pas dans le rapport.

Nous le disions, ce rapport est provisoire. Le bloc réitère donc ses propositions en espérant fermement que la voix des principaux acteurs de la chirurgie ambulatoire en France soit entendue. Et que ses propositions figurent dans le rapport final.

À suivre…

Xavier GOUYOU BEAUCHAMPS

enarque brancard ambulatoire

 

UCDF - PREMIER SYNDICAT CHIRURGICAL FRANÇAIS
MEMBRE FONDATEUR DU SYNDICAT REPRÉSENTATIF LE BLOC UNION AAL-SYNGOF-UCDF

UCDF - Union des Chirurgiens De France

9 rue Ernest Cresson - 75014 PARIS
Tel: 01 45 42 40 40